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简介（作者编辑）：供热管道资料表格模板.docx
摘要（系统识别）：
工程材料/构配件/设备报审表
工程名称
2017年实施部分之一标段
致：库尔勒楼兰工程建设监理有限责任公司（监理单位）
我方于年月旦进场的回工程材料/日构配件/日机械设备数量如下
(见附件)。现将质量证明文件及自检结果报上，拟用于下述部位：
直埋保温管DN300用于埋地
法兰蝶阀D341X-16C、波纹补偿器用于检查井、进户管控制阀
水泥、砖、砂、碎石用于检查井砌筑及管沟回填
钢筋用于固定墩及井盖板
混凝土C20用于管沟地坪
混凝土C30用于井盖板及固定墩
粗粒式沥青混凝土AC-13C
用于路面恢复
水穩层
5%
用于路面恢复
请予以审核
附件：1、数量清单
2、质量证明书及检验报告
3、自检结果（自检合格）
承包单位（公章）：新疆九洲建设集团有限公司项
目经理：
日期：年月日
审核意见：
经检查上述口工程材料/口构肥件/口机械设备，口符合/口不符合设计文件和规范的要求，口
准许/口不准许进场，口同意/口不同意使用于拟定部位。
项目监理机构：库尔勒楼兰工程建设监理有限责任公司总，
专业监理工程师：
S期：
年月日
工程材料/构配件/设备清单
工程名称
2017年实施部分之一标段
类别
序号
名称、规格型号
进场时间
数量
进场检验情
附件
主要使用部位
况
直埋保温管DN300
合格
质房证明书及检
埋地
验报告
法兰蝶阀
合格
质坦证明书及检检查井、进户管
验报告
波纹补偿器
合格
质坦证明书及检检查井、进户管
验报告
复合硅酸盐水泥
质量证明书及检
32.5R
合格
埋地
验报告
质量证明书及检
5
普通烧结砖
合格
埋地
验报告
质量证明书及检
水洗砂
合格
埋地
验报告
清砂
合格
质房证明书及检
埋地
验报告
碎石
合格
质坦证明书及检
埋地
验报告
钢筋
合格
质量证明书及检
6
埋地
验报告
质坦证明书及检
7
混凝土C20
合格
埋地
验报告
混擬土C20
合格
质量证明书及检
埋地
验报告
粗粒式沥青混凝土
质量证明书及检
9
AC-13C
合格
埋地
验报告
质量证明书及检
10
水稳层
合格
埋地
验报告
项目经理
技术负责人
料具员
摘要（系统识别）：
工程材料/构配件/设备报审表
工程名称
2017年实施部分之一标段
致：库尔勒楼兰工程建设监理有限责任公司（监理单位）
我方于年月旦进场的回工程材料/日构配件/日机械设备数量如下
(见附件)。现将质量证明文件及自检结果报上，拟用于下述部位：
直埋保温管DN300用于埋地
法兰蝶阀D341X-16C、波纹补偿器用于检查井、进户管控制阀
水泥、砖、砂、碎石用于检查井砌筑及管沟回填
钢筋用于固定墩及井盖板
混凝土C20用于管沟地坪
混凝土C30用于井盖板及固定墩
粗粒式沥青混凝土AC-13C
用于路面恢复
水穩层
5%
用于路面恢复
请予以审核
附件：1、数量清单
2、质量证明书及检验报告
3、自检结果（自检合格）
承包单位（公章）：新疆九洲建设集团有限公司项
目经理：
日期：年月日
审核意见：
经检查上述口工程材料/口构肥件/口机械设备，口符合/口不符合设计文件和规范的要求，口
准许/口不准许进场，口同意/口不同意使用于拟定部位。
项目监理机构：库尔勒楼兰工程建设监理有限责任公司总，
专业监理工程师：
S期：
年月日
工程材料/构配件/设备清单
工程名称
2017年实施部分之一标段
类别
序号
名称、规格型号
进场时间
数量
进场检验情
附件
主要使用部位
况
直埋保温管DN300
合格
质房证明书及检
埋地
验报告
法兰蝶阀
合格
质坦证明书及检检查井、进户管
验报告
波纹补偿器
合格
质坦证明书及检检查井、进户管
验报告
复合硅酸盐水泥
质量证明书及检
32.5R
合格
埋地
验报告
质量证明书及检
5
普通烧结砖
合格
埋地
验报告
质量证明书及检
水洗砂
合格
埋地
验报告
清砂
合格
质房证明书及检
埋地
验报告
碎石
合格
质坦证明书及检
埋地
验报告
钢筋
合格
质量证明书及检
6
埋地
验报告
质坦证明书及检
7
混凝土C20
合格
埋地
验报告
混擬土C20
合格
质量证明书及检
埋地
验报告
粗粒式沥青混凝土
质量证明书及检
9
AC-13C
合格
埋地
验报告
质量证明书及检
10
水稳层
合格
埋地
验报告
项目经理
技术负责人
料具员
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